САХАРНЫЙ ДИАБЕТ-это группа метаболических(обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА.

 

Представляет собой деструкцию β –клеток поджелудочной железы, обычно приводящую к абсолютной инсулиновой недостаточности.

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

 

Это нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

 

Диагностика явного (манифестного) диабета, как правило, не вызывает затруднений ,и  это в первую очередь относится к больным сахарным диабетом типа 1. Больные предъявляют характерные жалобы на сухость во рту , полифагию(повышенный аппетит), чрезмерную жажду (полидипсия), полиурию, особенно в ночное время (никтурия), похудание различной степени (дефицит массы тела при сахарном диабете типа1), сонливость, общую слабость, резкое снижение трудоспособности, снижение либидо и потенции, наклонность к инфекции (фурункулез, парадонтоз) и грибковым заболеваниям (у некоторых женщин отмечается зуд кожи в области наружных гениталий, а у мужчин- баланит) . У большинства больных сахарным диабетом наблюдается классическая триада: полиурия, полидипсия и полифагия. При обследовании выявляются гипергликемия и глюкозурия.

Клинические особенности СД 2 типа у лиц пожилого возраста:

▪ бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на сухость во рту, жажду, полиурию и пр.);

▪ преобладание неспецифических жалоб (слабость, нарушение памяти и др.);

▪ клиническая картина микро- и макроангиопатий в дебюте СД;

▪ сочетанная полиорганная патология.

 

2.ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

 

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ,1999)

 

 

КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ , ММОЛЬ/Л (МГ%)
	Цельная кровь		Плазма
	Венозная	Капиллярная	Венозная
	НОРМА
Натощак   и через 2 ч после ГТТ	3,3-5,5 (59-99)	3,3-5,5 (59-99)	4,0-6,1 (72-110)
	<6,7(<120)	<7,8(<140)	<7,8(140)
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Натощак или Через 2 ч после ГТТ или через 2 ч после приема пищи (постпрандиальная гликемия) или	≥6,1 (≥110)	≥6,1 (≥110)	≥7,0 (≥126)
	≥ 10,0(≥180)	≥11,1 (≥200)	≥11,1(≥200)
случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи	≥ 10,0(≥180)	≥11,1 (≥200)	≥11,1(≥200)
	НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ
Натощак (если определяется) и Через 2 часа после ГТТ	<6,1(<110)	<6,1(<110)	<7,0(<126)
	6,7-10,0 (120-180)	7,8-11,1 (140-200)	7,8-11,1 (140-200)
	НАРУШЕННАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК
Натощак и	≥ 5,6(≥100) <6,1(<110)	≥ 5,6(≥100) <6,1(<110)	≥6,1(110) <7,0(126)
Через 2 ч (если определяется)	<6,7(120)	<7,8(<140)	<7,8(140)

 

Гликемия натощак означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания ≥8 ч

Постпрандиальная гликемия –это уровень глюкозы крови через 2 ч после приема пищи. 

ГТТ-пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случаях сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется до и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой. Нагрузка глюкозой:

▪ для взрослых -75г глюкозы , растворенной в 300 мл воды; выпить в течение 3-5 мин;

▪ для детей -1,75г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г); выпить в течение 3-5 мин.

 

 

Диагноз СД должен быть подтвержден повторным определением гликемии в другие дни

 

 

Исследование гликемии (для диагностики СД) НЕ ПРОВОДИТСЯ:

 

▪ на фоне острого заболевания , травмы или хирургического вмешательства; ▪ на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, β-адреноблокаторы и др. ▪ у больных с циррозом печени

 

 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

 

▪ Сахарный диабет легкого течения	▪Нет микро- и макрососудистых  осложнений дибета
▪ Сахарный диабет средней степени тяжести	▪Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия (ДР1) ▪Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии ▪Диабетическая полинейропатия
▪ Сахарный диабет тяжелого течения	▪Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия или пролиферативная стадия(ДР2-3) ▪Диабетическая нефропатия , стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности ▪Автономная полинейропатия ▪Макроангиопатиии: ▪Постинфарктный кардиосклероз; ▪сердечная недостаточность; ▪состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения; ▪окклюзионное поражение нижних конечностей

 

 

5.ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

 

▪Сахарный диабет 1(2) типа легкого течения (средней тяжести, тяжелого течения) в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации ) ▪Диабетические микроангиопатии : ▪ретинопатия (указать стадию на левом глазу (OS), на правом глазу(OD);состояние после лазерфотокоагуляции или оперативного лечения (если оно было)от…г. ▪нефропатия (указать стадию). ▪Диабетическая нейропатия (указать форму). ▪Синдром диабетической стопы(указать форму). ▪ Диабетические макроангиопатии : ▪ИБС(указать форму) ▪сердечная недостаточность (указать степень по HYHA) ▪цереброваскулярные заболевания; ▪периферическая ангиопатия (указать тип и стадию) ▪Артериальная гипертония(указать степень) ▪Дислипидемия (если есть) ▪Сопутствующие заболевания.

 

Показания к госпитализации больных СД 1 типа:

 

▪ дебют сахарного диабета (для назначения и подбора инсулинотерапии обучения больного правилам самоконтроля гликемии , режима питания, труда и т.п) ▪ диабетический кетоацидоз ▪ прекома или кома(кетоацидотическая , гипогликемическая) ▪ прогрессирование сосудистых осложнений ▪ ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к операции.

 

Показания к госпитализации больных СД 2 типа:

 

▪ выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулинотерапию; ▪ прекома или кома (кетоацидотическая , гипогликемическая) ▪ прогрессирование сосудистых осложнений ▪ необходимость обучения больного в «школе сахарного диабета»- госпитализация в дневной стационар

 

Гипогликемическая кома и гипогликемии

 

Гипогликемия возникает внезапно !

Основная причина- избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов(мышечная работа).

 

Провоцирующие факторы:

▪ нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недостаточное содержание в ней углеводов);

▪ передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины , в том числе с суицидальной целью;

▪ прием алкоголя;

▪ физические нагрузки (незапланированные или без принятия соответствующих мер профилактики гипогликемии );

▪ нарушение функции печени и почек;

▪ отсутствие при себе легкоусваеваемых углеводов для незамедлительного купирования легкой гипогликемии.

 

Диагностика

 

Клиническая картина

▪ Адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность ▪Нейроглюкопенические симптомы: слабость, снижение концентрации внимания, головная боль, головокружение, парестезии, страх, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушения координации движений, спутанность сознания, возможны судороги, преходящие парезы и параличи, кома

Анализ крови

▪ Гликемии ниже 2,8 ммоль/л (при коме-как правило, ниже 2,2 ммоль/л

 

 

Лечение

 

Легкая гипогликемия (без потери сознания и не требующая посторонней помощи)

Прием легкоусвояемых (простых) углеводов в количестве 1 – 2 ХЕ: сахар (4 – 5 кусков, лучше растворить в воде, чае) или мед, или варенье (1 – 1,5 стол. ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада (пепси-колы, фанты), или 4 – 5 больших таблеток глюкозы (упаковка из 10 таблеток по 3 г в виде «конфеты»), или 2 – 4 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно съесть 1 – 2 ХЕ медленного действия, то дополнительно съесть 1 – 2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (кусок хлеба, 2 стол. ложки каши и т.д.)

Тяжелая гипогликемия (с потерей сознания или без нее, но требующая помощи другого лица)

До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!) В/в струйное введение 40% р-ра глюкозы в количестве от 20 до 100 мл – до полного восстановления сознания Альтернатива – п/к или в/м введение 1 мл р-ра глюкагона (может быть осуществлено родственником больного) Если больной не приходит в сознание после в/в введения 100 мл 40 % р-ра глюкозы, начать в/в капельное введение 5-10% р-ра глюкозы и доставить больного в стационар Если гипогликемическая кома вызвана передозировкой пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, особенно у больных старческого возраста или при сопутствующем нарушении функции почек, в/в капельное введение 5 – 10 % р-ра глюкозы может продолжаться столько, сколько необходимо для нормализации уровня гликемии.

 

 

Больные СД 1 типа, СД 2 типа средней и тяжелой степени состоят на диспансерном наблюдении у эндокринолога.

 

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ

( ТЕРМИНОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА )

 

1.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Зоб – увеличение объема щитовидной железы.

Эндемический зоб – диффузное увеличение щитовидной железы, встречающееся в популяции более, чем у 5% детей младшего и среднего возраста. Обусловлен дефицитом поступления в организм йода или другими зобогенными факторами.

Спорадический зоб – диффузное увеличение щитовидной железы, встречающееся в популяции менее, чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен врожденными или приобретенными дефектами синтеза гормонов щитовидной железы.

Физиологические дозы йода – количество йода в лекарственных препаратах и продуктах питания, обогащенных йодом, соответствующее суточной потребности в нем.

 

 

2.КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗМЕРОВ ЗОБА ПО ДАННЫМ ПАЛЬПАЦИИ

Традиционным методом определения размеров щитовидной железы является пальпация. С 1955 г. в России наиболее распространена классификация размеров щитовидной железы, предложенная О.В.Николаевым. В настоящее время следует признать, что выделение пяти степеней размеров щитовидной железы является нецелесообразным при пальпаторной ее оценке в силу многих причин.

С 1994 г. в мире по рекомендации ВОЗ используется более упрощенная и доступная врачам всех специальностей классификация размеров щитовидной железы, международный характер которой позволяет сравнивать данные из различных стран.

                                   Степень 0 – зоба нет.

            Степень 1 – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.

            Степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз.

Рекомендуется использовать данную классификацию для оценки размеров щитовидной железы как в клинических целях, так и для проведения эпидемиологических исследований.

 

3.ОЦЕНКА РАЗМЕРОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Для точного определения размеров щитовидной железы показано проведение ее ультразвукового исследования.

По международным нормативам, при использовании УЗИ у взрослых лиц ( старше 18 лет ) зоб диагностируется, если объем железы у женщин превышает 18 мл, у мужчин-25мл.

 

4.ЙОДОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В настоящее время известен целый ряд заболеваний, обусловленных влиянием йодной недостаточности в различные периоды жизни:

 

В любом возрасте	Зоб, клинический или субклинический гипотиреоз
У плода и новорожденного	Высокая перинатальная смертность, врожденные Пороки развития, врожденный гипотиреоз, креатинизм
У детей и подростков	-задержка умственного и физического развития, снижение работоспособности, плохая успеваемость -высокая заболеваемость и склонность к хроническим заболеваниям -нарушение полового развития
У взрослых и пожилых людей	-снижение физической и интелектуальной работоспособности -акселерация атеросклероза
У женщин детород- ного возраста	Бесплодие и невынашивание беременности, тяжелое течение беременности, анемия

 

4.2.      Для удовлетворения потребности организма в йоде рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления ( ВОЗ 1996г. ):

Следующие нормы его ежедневного потребления ( ВОЗ, 1996г. ):

50 мкг – для детей грудного возраста;

90 мкг – для детей от 2 до 6 лет;

120 мкг – для детей от 7 до 12 лет;

150 мкг – для подростков от 12 лет и старше и взрослых;

200 мкг – для беременных и кормящих женщин.

 

 

5.ПРОФИЛАКТИКА ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА

Фактическое среднее потребление йода жителем России ( по данным скрининга 1997г. ) составляет 40-60 мкг в день, то есть является недостаточным.

Учитывая эпидемиологические данные регионов Росии имеют легкий или умеренный дефицит йода. В связи с этим каждый житель йоддефицитного региона должен получать ежедневно дополнительное количество йода:

Дети препубертатного возраста – 100 мкг;

Подростки – 200 мкг;

Взрослые – 150 мкг;

Беременные и кормящие – 200 мкг.

Дети грудного возраста получают йод с молоком матери.

Для преодоления дефицита йода используются следующие методы профилактики:

Массовая йодная профилактика – профилактика в масштабе популяции, осуществляемая путем внесения йода в наиболее распространенные продукты питания ( соль, хлеб ).

Групповая йодная профилактика – профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию йоддефицитных заболеваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.

Индивидуальная йодная профилактика – профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.

 

6.ЛЕЧЕНИЕ ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА

При наличии диффузного увеличения щитовидной железы, после исключения аутоиммунного тиреоидита устанавливается диагноз «эндемический зоб 1-й или 2-й степени».

Назначается прием препаратов йода в суточной дозе 200 мкг курсом не менее 6 месяцев.

В случае, если через 6 месяцев отмечается значительное уменьшение или нормализация размеров ЩЖ, рекомендуется продолжить прием препаратов йода в профилактической дозе ( например, Йодомарин 200 по ½-1 табл.в день ) с целью предотвращения рецидива зоба.

Если на фоне приема препаратов йода в течение 6 месяцев не произошло нормализации размеров ЩЖ, то показано применение левотироксина ( например Левотироксина ) в дозах 2,6-3 мкг/кг массы тела в сутки или егокомбинации с 100-150 мкг йода в день.Адекватная доза тироксина подбирается в соответствиис уровнем ТТГ.После нормализации размеров ЩЖ по данным УЗИ, рекомендуется переход на длительный прием профилактических доз йода.

 

Врач общей практики (семейный ) ведет динамическое и диспансерное наблюдение больных эндемическим зобом I и II степени без нарушения функции (т.е.в эутиреозе)

 АКРОМЕГАЛИЯ

 Определение

Акромегалия-заболевание, характеризующееся повышением продукции соматотропного гормона и диспропорциональным ростом скелета, мягких тканейи внутренних органов. В основе болезни обычно эозинофильная аденома гипофиза. 

Клинические симптомы

1.Головная боль, ухудшение памяти, боли в мышцах, снижение зрения.

2.Изменение внешнего вида больных : увеличение надбровных дуг, скуловых костей, ушных раковин, носа, губ, языка, кистей и стоп, пяточных костей, выступает вперед нижняя челюсть, увеличиваются промежутки между зубами, кожа утолщена, с грубыми складками на лице, грудная клетка увеличена в объеме, межреберные промежутки увеличены.

3.Гипертрофия сердца, преимущественно левого желудочка, и других внутренних органов без существенных расстройств их функций, артериальная гипертензия.

4.Нервно-мышечные нарушения: полинейропатии(акропарастезии, боли в руках и ногах , снижение чувствительности и рефлексов), миопатии(боли и слабость в мышцах).

 

Лабораторные данные

ОАК: при тяжелой прогрессирующей форме признаки анемии, лейкопения,эозинофилия.

БАК: гиперпротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение содержания α ₁ и α₂ глобулинов, снижение толерантности к глюкозе.

 ТИРЕОИДИТ ПОДОСТРЫЙ

 Тиреоидит подострый – негнойное воспалительное заболевание щитовидной железы.

Клинические симптомы

1.Сильные боли в области передней поверхности шеи, усиливающиеся при поворотах головы с иррадиацией в уши, общая слабость, раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение.

2.Щитовидная железа увеличена в размерах, болезненна,возможно увеличение регионарных лимфоузлов, повышена температура тела.

 

Лабораторные данные

ОАК: Увеличение СОЭ.

БАК: возрастание уровня α₂-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина. 

ГИПОТИРЕОЗ

Определение

Гипотиреоз- заболевание, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. При первичном (тиреогенном) гипотиреозе патологический локализуется в щитовидной железе, при вторичном- в гипофизе, при третичном – в гипоталямусе.

 

Клинические симптомы

Слабость, вялость, сонливость, увеличение массы тела, зябкость, запоры, ухудшение памяти, выпадение волос, сухость кожи, огрубение голоса, нарушение половой функции.

Лицо пастозное, кожа сухая, холодная, шелушащаяся, бледно-желтого цвета, выпадение волос особенно в наружных отделах бровей, избыточное развитие подкожной жировой клетчатки, язык увеличен, речь замедленная,брадикардия, увеличение левой границы сердца,болезненность при пальпации толстого кишечника.

 

Лабораторные данные

ОАК: признаки анемии, увеличение СОЭ.

БАК: гиперхолестеринемия,гипертриглицеридемия,гипербеталипопротеинемия,гипоальбуминемия,увеличение содержания α ₂ и β глобулинов.

Сниженеи содержания в крови трийод- и тетрайодтиронина.

 ДИАБЕТ НЕСАХАРНЫЙ

 

Определение

Несахарный диабет (НД)-заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом антидиуретического гормона.

 

Клинические симптомы

Постоянная жажда, сухость во рту, обильное и частое мочеиспускание, слабость, головная боль, снижение аппетита, половая слабость( у мужчин).

Кожа сухая, потоотделения нет, возможно похудание, нарушение менструального цикла.

 

Лабораторные данные

1.ОА мочи: низкая плотность 1001-1005, глюкоза и ацетон отсутствуют.

2.Содержание глюкозы в крови и тест на толерантность к глюкозе в норме.

 

 

ЗОБ ТОКСИЧЕСКИЙ ДИФФУЗНЫЙ

 

Зоб токсический диффузный – аутоиммунное заболевание , характеризующееся, гиперсекрецией щитовидной железой тиреоидных гормонов и развитием токсикоза с поражением различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и нервной.

 

Клинические симптомы

1.Слабость, раздражительность, постоянные сердцебиения, перебои в области сердца, постоянная потливость, похудание, бессоннца, дрожание рук, ощущение рези в глазах, выпячивание глаз, чувство жара.

2.Кожа влажная, эластичная, гиперемированная, похудание, диффузное увеличение щитовидной железы различной степени, тахикардия, аритмия (нередко мерцательная),увеличение левой границы сердца, мелкий симметричный тремор пальцев вытянутых рук(симптом Мари), экзофтальм, нарушение конвергенции глазных яблок(симптом Мебиуса), отставание верхнего века от радужки и появление полоски склеры при фиксации взгляда на медленно перемежающийся вниз предмет (симптом Грефе), симптом Кохера (тот же, что и Грефе, но предмет движется кверху), припухлость в области верхнего века, гиперемия конъюнктивы.

3.Тиреотоксический криз- резчайшее обострение всех симптомов тиреотоксикоза: возбуждение больного, бред, галлюцинации, тошнота, рвота, профузный понос, профузная потливость, повышение температуры тела до 40⁰ С , сердцебиение, кожа, горячая, мерцательная аритмия, падение артериального давления.

 

Лабораторные данные

1.ОАК: лейкопения, нейтропения, лмфоцитоз, увеличение СОЭ.

2.БАК: гипохолестеринемия, увеличение содержания γ-глобулинов, снижение толерантности к углеводам.

3.Увеличение содержания в крови Т_3,  Т_4.

 

ХРОНИЧЕСКАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

 

Надпочечниковая недостаточность хроническая (болезнь Аддисона)-хронически протекающее заболевание , обусловленное частичным или полным выпадением гормональной функции коры обоих надпочечников вследствие двустороннего первичного их поражения или выпадения кортикотропной функции гипофиза (вторичная надпочечниковая недостаточность)

Клинические симптомы

1.Общая слабость, потеря аппетита, тошнота, пристрастие к соленой пище, похудание ,боли в мышцах, потемнение кожи.

2.Кожа пигментирована, имеет дымчато-бронзовую, золотисто-коричневую, иногда темно-серую окраску, особенно на открытых участках тела и в местах трения одежды; усиливается пигментация в области половых органов, околососковых зон, операционных и послеоперационных рубцов, появляются темные пятна на слизистой оболочке полости рта, при вторичной надпочечниковой  недостаточности кожа бледная.

3.Питание понижено, мышцы гипотрофичны.

4.Артериальное давление снижено, размеры сердца уменьшены, тоны глухие.

Нередко хронический гастрит с пониженной секреторной функцией.

Надпочечниковый криз- резчайшее обострение всех симптомов надпочечниковой недостаточности: резкая слабость вплоть до прострации, выраженные боли в животе, тошнота, рвота, понос, усиление пигментации, болезненность и нередко неинтенсивное напряжение мышц брюшной стенки, снижение тургора и эластичности кожи, заострившиеся черты лица ; запавшие глаза, тахикардия, падение артериального давления вплоть до коллапса.

 

Лабораторные данные

1.ОАК: признаки анемии, увеличение СОЭ( в период обострения), лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия.

2.БАК:гипогликемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия. При кризе- повышение уровня мочевины.

3.ЭКГ: низкий вольтаж зубцов, снижение зубца Т, удлинение интервала P-Q.

4.Рентгенография легких: возможны признаки активного или неактивного туберкулеза легких.